Debata Super Biznesu. Przyszłość polskiej fizjoterapii

Hubert Biskupski, z-ca red. nacz. Super Expressu, z-ca red. nacz. Super Expressu:
W uzasadnieniu do noweli Ustawy o zawodzie fizjoterapeuty, wydłużającej jej vacatio legis do 24 miesięcy czytamy między innymi, że nowelizacja jest wprowadzona zgodnie z oczekiwaniami pacjentów i środowiska fizjoterapeutów, że regulacje, które znalazły się w ustawie z 25 września nie dają gwarancji właściwego wywiązywania z celu, że nadanie fizjoterapeutom uprawnienia kwalifikacji w leczeniu pacjentów do zabiegów fizjoterapii i ich stosowania, bez chociażby wstępnej diagnostyki lekarskiej, może zagrażać zdrowiu, a w skrajnych przypadkach życiu. Jest również passus mówiący o tym, że szybsze wejście w życie ustawy pociągnie za sobą znaczące skutki finansowe dla budżetu państwa. Pani poseł, skoro ta ustawa jest tak zła, dlaczego nie zaproponowaliście państwo innych rozwiązań, tylko poszliście na skróty, proponując vacatio legis, co zdaniem niektórych jest odłożeniem ustawy ad Calendas graecas?

Joanna Kopcińska, posłanka PiS, wiceprzewodnicząca Sejmowej Komisji Zdrowia:
Projekt grupy posłów faktycznie wydłuża wejście w życie ustawy przegłosowanej i przyjętej już wcześniej. Doskonale państwo wiecie, że Ustawa o zawodzie fizjoterapeuty nie mogła zostać przyjęta przez 26 lat, budziła duże emocje, i jak widać budzi je nadal. To, co zaproponowali moi koledzy, którzy podpisali się pod tym projektem, to przedłużenie wejścia w życie ustawy, żeby wypracować kompromis. To nie znaczy, że będzie to przedłużane w nieskończoność, ani że ustawa jest zła.

Hubert Biskupski:
Jedak wynika to z uzasadnienia, które cytowałem. Mówi się o narażeniu w skrajnych przypadkach życia pacjenta...

Joanna Kopcińska:
„Takie argumenty padały również wcześniej, ze strony środowiska lekarskiego, w czasie kiedy trwały prace nad ustawą": takie stanowisko opublikowała w swoim liście Naczelna Rada Lekarska. Proszę zwrócić uwagę, że przy rzeczach tak ważnych jak dobro pacjenta, wszystkie argumenty muszą być wzięte pod uwagę. Duża część została uwzględniona i ta ustawa jest konieczna i potrzebna. Uregulowanie zawodu fizjoterapeuty jest jak najbardziej właściwe, wręcz konieczne. Jestem zdania, że wobec faktu pojawienia się projektu odkładającego wejście ustawy w życie, trzeba wypracować takie stanowisko, żeby przede wszystkim zadbać o bezpieczeństwo zdrowotne pacjenta. Mogę powiedzieć w imieniu części moich kolegów, z którymi rozmawiałam, którzy byli na spotkaniu z przedstawicielami środowiska fizjoterapeutów, że jesteśmy absolutnie gotowi do dialogu i nie tylko gotowość zgłaszamy, ale chcemy być łącznikiem ze środowiskiem, które ma inne argumenty niż środowisko fizjoterapeutów, żeby znaleźć jak najlepsze wyjście z sytuacji.

Hubert Biskupski:
Ustawa o zawodzie fizjoterapeuty rodziła się w bólach, jej przygotowywanie trwało 26 lat, przeszła cały proces legislacyjny, łącznie z podpisem prezydenta Andrzeja Dudy, rozumiem, że po konsultacjach i analizach prawnych. Jakie zapisy, zdaniem pani poseł, wymagają zmiany, nowelizacji, konsultacji? Które, zdaniem pani kolegów, wzbudzają wątpliwości i zastrzeżenia?

Joanna Kopcińska:
Argumentem podnoszonym prze grupę posłów, ale też część środowiska lekarskiego, jest brak nadzoru nad procesem leczenia pacjenta. Część środowiska zgłaszała zastrzeżenia tego typu, że tylko lekarz jest w stanie postawić właściwą diagnozę. Chodzi głównie o to, żeby nad procesem leczenia pracował zespół. Bo system ochrony zdrowia, ten, który zapewnia pacjentowi bezpłatny dostęp do świadczeń medycznych, gwarantuje właśnie rozwiązania systemowe. Najważniejsze to praca zespołowa i nadzór nad procesem leczenia od początku, czyli od najwłaściwszego rozpoznania, postawienia właściwej diagnozy. Ból może mieć wiele przyczyn. To lekarz ma upoważnienie i wykształcenie, żeby ustalić jego prawdziwą przyczynę.

Hubert Biskupski:
Panie ministrze, pan nadzorował ten projekt. Czy pan się zgadza z wątpliwościami podnoszonymi teraz przez grupę posłów PiS?

Igor Radziewicz-Winnicki (były wiceminister zdrowia):
Podczas prac nad tą ustawą chodziło o to, żeby znalazły się w niej uregulowania najbardziej korzystne dla polskich pacjentów. Odnosząc się do tego co napisali autorzy projektu przesuwającego czas wejścia w życie ustawy, chciałbym obalić kilka argumentów, które z mojego punktu widzenia są irracjonalne. Dzisiaj w Polsce zawód fizjoterapeuty w ogóle nie jest uregulowany. Nie wiadomo co to są świadczenia z zakresu fizjoterapii, gdzie one się zaczynaj i gdzie się kończą. Nie wiadomo też, kto może ich udzielać. Takich świadczeń może udzielać i kowal, i stolarz, i profesor medycyny i profesor fizjoterapii, ale równie dobrze ekspedientka sklepowa w ramach działalności gospodarczej. Nikt nie reguluje tego co to jest fizjoterapia, jakie ma uprawnienia, jaki jest zakres jej działań, poziom ingerencji w organizm ludzki, który jest dopuszczalny prawem bądź nie. Ustawa, która ma wejść w życie na początku czerwca ma również przepisy sankcyjne, mówiąc wprost przepisy karne, które mówią kto może wykonywać świadczenia, kto nie może, co grozi za nieuzasadnione bądź niezgodne z prawem wykonywanie świadczeń, za popełnianie błędów w ramach wykonywania tych świadczeń i za wykonywanie zawodu bez odpowiedniej wcześniejszej edukacji. Więc teza, że wejście tej ustawy 18 miesięcy później niż planowano, ma przyczynić się do ochrony zdrowia pacjenta jest niemożliwa do obrony. Oznacza, że przez kolejne 18 miesięcy świadczeń z zakresu fizjoterapii nadal będzie mógł udzielać kowal. Druga sprawa: ustawa bardzo precyzyjnie określa nie tylko katalog uprawnień i definiuje na czym polega fizjoterapia, ale nakłada na grupę zawodową fizjoterapeutów obowiązki i toruje drogę do orzecznictwa sądowego co do błędów w zakresie świadczeń terapeutycznych. Buduje więc cały katalog obowiązków fizjoterapeuty i odpowiedzialności zawodowej, której dzisiaj nie ma. Jest to ustawa, która nakłada obowiązek postępowania zgodnie z aktualną wiedzą medyczną.
Choć terapeuci nie mają wykształcenia lekarskiego, nie zgadzam się z tezą niektórych lekarzy, jakoby to lekarze mieli kontrolować diagnostykę fizjoterapeuty, dlatego że przez ostatnie 150 lat podspecjalizacje, które wyłoniły się z nowych zawodów medycznych tak bardzo rozbudowały swój katalog kompetencji, wiedzy i doświadczenia, a nawet metod naukowych, że możliwe stało się nie tylko zbudowanie nowych dziedzin medycyny, ale i nowych zawodów. Tak wykształcili swoją odrębność specjaliści fizjoterapii, którzy wykształcając swoją odrębną metodologię i odrębną tożsamość zawodową, mają dzisiaj swoje pięcioletnie studia magisterskie. Bezpieczeństwo pacjenta winno gwarantować to, żeby osobą decydującą o losach pacjenta była w konkretnym przypadku osoba o najwyższym poziomie kompetencji. Tezę o tym, że lekarz jest gwarantem najwłaściwszej diagnozy niezwykle łatwo obalić. W myśl ustawy, świetnie wykwalifikowani, a jednocześnie obarczeni odpowiedzialnością cywilną i karną fizjoterapeuci, będą musieli rozpoznać, kiedy kończą się ich kompetencje, a zaczynają się kompetencje lekarzy – i odwrotnie, to samo dotyczy lekarzy. Być może dogranie się tych grup zawodowych jest trudnym elementem wprowadzanym przez tę ustawę, ale to krok konieczny i nieodwracalny. Nie spowodujemy poprawy bezpieczeństwa pacjentów, wprowadzając przepis prawny mówiący o tym, że lekarz ma kontrolować pracę fizjoterapeuty, bo to jest po prostu niemożliwe.

Joanna Kopcińska:
Z pierwszą tezą pana wypowiedzi się zgadzam. Uważam, że zawód fizjoterapeuty należy koniecznie uregulować, choćby po to, aby nie leczyły osoby przypadkowe. Co do drugiej tezy, muszę zebrać informacje zarówno od jednego jak i drugiego środowiska, aby zdecydować, czy glosować za wejściem ustawy, czy za nowelą.

Hubert Biskupski:
Pani minister mówi o rozpoczęciu konsultacji. Jak rozumiem, panie ministrze, konsultacje odnośnie tej ustawy już się odbywały, ścierały się stanowiska i znaliście je państwo. Czy zdaniem pana ministra jest tutaj możliwość wypracowania nowego kompromisu?

Igor Radziewicz-Winnicki:
Co do środowiska fizjoterapeutów, jestem przekonany o tym, że te stanowiska były doskonale przekonsultowane. Pamiętajmy, że przez długie lata mieliśmy do czynienia z różnymi rozbieżnościami co do kształtu tej ustawy różnych środowisk fizjoterapeutów zgromadzonych w różnych stowarzyszeniach. Jeden projekt był obywatelski, drugi poselski. Wypracowano kompromis tych dwóch projektów. Jestem za tym aby ustawa jak najszybciej weszła w życie. Być może praktyka, która jak wiemy jest najsurowszym weryfikatorem teorii, skaże nas na jakąś refleksję za 2-3 lata. To chyba jest strategia,która się lepiej sprawdza w tworzeniu dobrego, roztropnego prawa, niż „palenie" aktu prawnego nim ten zdołał wejść w życie.

dr Marek Kiljański, prezes Polskiego Towarzystwa Fizjoterapii:
Kilka uwag dotyczących projektu ustawy zmieniającego ustawę, dotyczącego vacatio legis. W uzasadnieniu przedłużenia czytamy, że przepisy dotyczące zawodu fizjoterapeuty stoją w sprzeczności z większością regulacji prawnych obowiązujących w tym zakresie. Nie następuje jednak wyszczególnienie tych regulacji, zapewne licznych, skoro „z większością z nich", jak piszą autorzy. Z jakimi ustawami ma być sprzeczna ta ustawa, nie wiadomo. Czyli zarzut jest bezprzedmiotowy. Z danych gusowskich i innych dostępnych danych wynika, że znaczna większość usług fizjoterapeutycznych udzielana jest poza systemem opieki zdrowotnej, czyli poza NFZ. Niektórzy oceniają, że tylko 20 procent usług jest świadczonych w systemie, a reszta poza systemem, czyli w trybie prywatnym, gdzie usługi świadczą osoby niewykwalifikowane. Czyli gdzie jest większe niebezpieczeństwo dla pacjenta? Odnosząc się jedynie do tych 20 procent, żadna ustawa zawodowa, korporacyjna, nie reguluje systemu opieki zdrowotnej w Polsce. System ten reguluje Ustawa o finansowaniu ze środków publicznych, nakładająca pewne rygory. Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej, zmieniona przez Ustawę o działalności leczniczej, stawia pod znakiem zapytania prawne funkcjonowanie w systemie opieki zdrowotnej zawodów innych niż zawód lekarza i pielęgniarki, które są w tej ustawie wymienione. W Ustawie o zakładach opieki zdrowotnej było napisane, że świadczenia opieki zdrowotnej może wykonywać przedstawiciel zawodu medycznego. W Ustawie o działalności leczniczej wszystkie te artykuły zostały wykreślone – został lekarz i pielęgniarka. Czyli w systemie dzisiaj obowiązującym nawet 90 procent świadczeń jest wykonywana bezprawnie!
Drugi zarzut autorów uzasadnienia: zmiany prawne pogorszą jakość świadczeń i bezpieczeństwo pacjentów. Proszę państwa, to stan sprzed wejścia w życie Ustawy o zawodzie fizjoterapeuty zagraża bezpieczeństwu pacjenta. W sytuacji, kiedy fizjoterapią zajmują się jednotygodniowi fizjoterapeuci, przedłużanie tego stanu o 18 miesięcy jedynie pogarsza sytuację. Kolejny zarzut: sprzeczność z zapisami prawnymi Unii Europejskiej. Komisja ustawodawcza prawie jednogłośnie, z jednym tylko głosem sprzeciwu, pozytywnie zaopiniowała projekt poselski do dalszego procedowania, uznając, że jest on zgodny ze stosownymi dyrektywami unijnymi i rozporządzeniem Komisji Europejskiej. Pozytywnie ustosunkowało się również Biuro Analiz Sejmowych, jak i Ministerstwo zdrowia. Zarzut, o wysokich kosztach dla budżetu państwa też jest bzdurą, bo koszty biorą na siebie fizjoterapeuci, płacąc składki. Wejście w życie ustawy spowoduje w najbliższych trzech latach wpływy do budżetu na poziomie 500 tys. złotych. Mam więc nadzieję, ze rozsądek weźmie górę nad emocjami. I jeszcze jedno. Pan redaktor wspomniał, że były konsultacje. Konsultacje społeczne trwają co najmniej od 1990 roku, czyli już 17 lat.

Ernest Wiśniewski, fizjoterapeuta ze Stowarzyszenia Fizjoterapia Polska:
Uzasadnienie projektu przedłużającego vacatio legis Ustawy o zawodzie fizjoterapeuty łatwo obalić, co wykazali moi przedmówcy. Jest to ustawa kompletna, nie niosąca żadnego ryzyka, a jej szybsze wejście w życie spowoduje znacznie mniejsze straty niż te, z którymi mamy do czynienia dzisiaj. Chciałbym podkreślić, że w tej ustawie nie ma ani jednego słowa o diagnozie lekarskiej, ponieważ tę reguluje Ustawa o zawodzie lekarza. Fizjoterapeuta nie ma więc kompetencji w zakresie stawiania diagnozy, a jedynie w zakresie badania funkcjonalnego. Kompetencje wpisane do ustawy stanowią katalog zamknięty, co oznacza, że coś, co się w nim nie znalazło, wykracza poza kompetencje fizjoterapeuty. Ustawa nie musi zawierać zapisu, że czegoś nie wolno nam robić samodzielnie, a jedynie pod nadzorem, ponieważ w przypadku innych zawodów medycznych takich obwarowań nie ma. Powinno się natomiast zdefiniować – co dzisiaj oznacza nadzór, skoro od wielu lat na rynku komercyjnym i refundowanym między zawodami medycznymi funkcjonuje współpraca. To ortopedzi, neurolodzy, pediatrzy, wszyscy specjaliści badają pacjentów, diagnozują, operują i wysyłają do fizjoterapeuty. Pozostaje kwestia określenia roli lekarza rehabilitacji, który dzisiaj nie funkcjonuje na rynku komercyjnym, tylko w przestrzeni refundowanej. Jeżeli powstanie ustawa, w której zostanie wpisany nadzór obligatoryjny, stanie się on powszechny. Proszę zwrócić uwagę, że dzisiaj mamy do czynienia z niewydolnym systemem, w ramach którego 1,5 tysiąca lekarzy musi obłożyć 5,5 tys. placówek medycznych. Co się stanie, jeśli ci lekarze będą jeszcze musieli obsłużyć 70 tysięcy fizjoterapeutów? Nastąpi całkowity paraliż. Wprowadzenie do ustawy zapisu nadzorującego będzie oznaczać konieczność ustawiania się w długich kolejkach do fizjoterapeutów. Także tych, którzy funkcjonują w klubach sportowych, szkołach, przedszkolach, gdzie przyjmują pacjentów, konsultują, nadzorują i prowadzą programy edukacyjne. W ustawie o zawodzie fizjoterapeuty bardzo jasno zapisano pojęcia wymagające doprecyzowania. Niektóre relacje między lekarzem a fizjoterapeutą należy jeszcze doprecyzować w formie rozporządzeń, ale nie poprzez nowelizację ustawy.

dr Zbigniew Wroński, Konsultant Krajowy w dziedzinie Fizjoterapii:
Bardzo często pojawia się argument odnoszący się do bezpieczeństwa pacjentów. Chciałbym podkreślić, że fizjoterapeuci na świecie są samodzielni od lat 70. ubiegłego wieku i w wielu krajach zostały wypracowane odpowiednie mechanizmy zabezpieczające pacjentów. W latach 90. skonkretyzował się system czerwonych flag, który określa bardzo precyzyjnie, z jakimi objawami pacjenci powinni być natychmiast odesłani do lekarza, w celu pogłębienia diagnostyki. Tego systemu studenci w Polsce uczą się przynajmniej od połowy 2000 roku, więc mamy mnóstwo dobrze wyszkolonych specjalistów. System czerwonych flag jest na tyle prosty, że wprowadzenie go w systemie dodatkowej edukacji podyplomowej również nie sprawi problemu. Nie zapominajmy o tym, że jeżeli dajemy fizjoterapeutom samodzielność, to tym samym nakładamy na nich obowiązki i odpowiedzialność zawodową. Nie sądzę, aby ludzie chcieli krzywdzić pacjentów lub sprawiać sobie kłopoty. Tak więc o bezpieczeństwo pacjentów byłbym spokojny.

Hubert Biskupski:
Co opóźnienie wejścia w życie ustawy oznacza dla pacjentów?

Małgorzata Podgurniak, Polskie Towarzystwo Chorób Nerwowo-mięśniowych:
Oznacza dużo, dlatego, że choroby nerwowo-mięśniowe to taki rodzaj chorób, na które nie ma żadnych leków. Można próbować farmakologii przy miastenii, przy stwardnieniu zanikowym bocznym, ale ogólnie efekt jej działania jest mocno ograniczony. Przy dystrofiach stosuje się sterydy, i nic ponadto. W zasadzie jedyną formą terapii w tych chorobach jest fizjoterapia. Na dodatek ta fizjoterapia powinna być prowadzona codzienne. Najczęściej diagnozowane są dzieci. Jeśli zostawimy bez ruchu dziecko, którego rodzic nie radzi sobie z fizjoterapią, spowoduje to, że wkrótce trafi na wózek, a potem będzie już tylko leżeć, nie mogąc oddychać, z koniecznością stabilizacji kręgosłupa, itd.. Tak więc w przypadku naszych chorób, fizjoterapia jest rzeczą, która jest nam potrzebna na pewno i zawsze. A lekarz? Tak czy owak, lekarz jest zawsze na początku, bo to lekarz stawia diagnozę. Mój mąż, chorujący na rdzeniowy zanik mięśni, jest rehabilitowany od 2000 roku. I myślę, że gdyby nie był, zwinąłby się w precel. Tak samo byłoby ze mną, ćwiczącą w zasadzie od zawsze, to jest od momentu gdy w wieku sześciu lat zachorowałam na polio.
Z lekarzem miałam do czynienia kiedyś, i w zasadzie lekarz nie jest mi potrzebny. Nie jest potrzebny człowiekowi z rdzeniowym zanikiem mięśni, jeśli został już zdiagnozowany, nie jest potrzebny osobie z dystrofią Duchenne'a, kończynowo-obręczową itp., bo ci ludzie już zostali zdiagnozowani raz i więcej im nie potrzeba. Natomiast fizjoterapeuta, który dotykając pacjenta, rehabilitując od jakiegoś czasu, wie jak to robić, i żaden lekarz niczego tu nie zmieni. Nie będzie też tego pacjenta i fizjoterapeuty nadzorował, bo nie ma takiej możliwości, zwłaszcza, że większość ludzi z chorobami mięśni leży w łóżku w domu i są rehabilitowani w warunkach domowych Więc lekarz po prostu nie ma tu co robić. Zrobił raz, i to wszystko.

Leszek Dobrowolski, prezes Mazowieckiego Stowarzyszenia Osób z Chorobą Parkinsona:
W przypadku choroby Parkinsona, tym co jest w tej chorobie najważniejsze, o czym też lekarze nie zawsze wiedzą, to, że oprócz lekarstw, które ordynują pacjentowi, „drugim lekiem" jest fizjoterapia, która musi być prowadzona w sposób ciągły.
W obecnym systemie wygląda to mniej więcej tak, że pacjent dostaje skierowanie na określoną liczbę sesji z fizjoterapeutą, po czym musi ponownie iść do lekarza po skierowanie. W przypadku tej choroby są fazy dobrego funkcjonowania i fazy złego funkcjonowania i jeśli chory trafi do lekarza w fazie dobrego funkcjonowania, to obraz u lekarza będzie inny, niż jeśli trafi w fazie funkcjonowania złego. Natomiast fizjoterapeuta, który pracuje z pacjentem, po pewnym czasie „uczy się" go, bo każdy parkinsonik choruje trochę inaczej.
Najczęściej na tę chorobę zapadają ludzie po 60-tce, mający różne nawyki, różne podejście do aktywności fizycznej. Terapeuta nauczy się takiego pacjenta powiedzmy w ciągu 10 sesji, po czym odsyła go do lekarza po nowe skierowanie, co powoduje przerwę. Jak długą, to zależy od łatwości dostępu do lekarza wydającego skierowanie, ale czasem przerwa trwa nawet parę miesięcy. A to oznacza gwałtowny postęp tej choroby, który można by zahamować dzięki ciągłości sesji z fizjoterapeutą.
Z naszego punktu widzenia, każda regulacja prawna, która ułatwia dostęp chorego do fizjoterapeuty pracującego z nim ciągle albo przez długi czas, jest po prostu konieczna. Chcemy, żeby Ustawa o zawodzie fizjoterapeuty weszła w życie jak najszybciej. A potem będziemy ją ewentualnie poprawiać. Obecna sytuacja na pewno jest niekorzystna dla osób z chorobą Parkinsona i powoduje u wielu z nich niepotrzebnie szybszy postęp choroby.

Ernest Wiśniewski:
Jako środowisko oczekujemy dobrej woli. Jeżeli ta dobra wola będzie po obu stronach, dojdziemy do porozumienia.